Privates Institut für Anti-Aging Prävention Vitalität

Arteriosklerose Risiko (Herzinfarkt, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen der Beine)

1.	Herzinfarkt - Schlaganfall - Durchblutungsstörungen der Beine Ist bei Ihren Eltern oder Geschwistern eine dieser Krankheiten aufgetreten?	Ja Nein
2.	Bluthochdruck, Blutzuckerkrankheit, erhöhte Blutfette, Übergewicht Ist bei Ihren Eltern oder Geschwistern eine dieser Krankeiten aufgetreten?	Ja Nein
3.	Rauchen Ich bin Nichtraucher Ich rauche weniger als 20 Zigaretten pro Tag Ich rauche mehr als 20 Zigaretten pro Tag
4.	Bewegen Sie sich regelmäßig (d.h. mind. 20 Min. am Stück) Ja, mindestens einmal pro Woche Ja, mindestens einmal pro Monat Seltener als einmal pro Monat
5.	Haben Sie erhöhtes Cholesterin (über 280 mg/dl)	Ja Nein
6.	Ist Ihr HDL ("gutes" Cholesterin) erniedrigt?	Ja Nein
7.	Ist Ihr LDL ("böses" Cholesterin) erhöht?	Ja Nein
8.	Haben Sie erhöhten Blutdruck? (über 145/85)	Ja Nein
9.	Haben Sie erhöhten Blutzucker?	Ja Nein
10.	Haben Sie beruflichen oder privaten Stress?	Ja Nein
11.	Haben Sie bei körperlicher Belastung oder bei Stress gelegentlich ein unangenehmes Druckgefühl im linken Brustbereich evtl. mit Ausstrahlung in den linken Arm?	Ja Nein
12.	Müssen Sie bei zügigem gehen gelegentlich wegen Krämpfen, Schmerzen oder Schwächegefühl in den Waden oder in den Oberschenkeln stehen bleiben? (Durchblutungsstörungen der Beine)	Ja Nein
	Nur für statistische Zwecke. Sie sind: männlich weiblich Alter: ------ bis 18 19 - 35 36 - 50 51 - 70 ab 71 Gewicht [kg]:

Hinweis: Wenn Sie die Fragen 1 und 2 mit Ja beantwortet haben erhalten Sie bei der Auswertung noch einen besonderen Hinweis. Wenn Sie den Fragebogen nicht auswerten, können Sie diese Infos auch hier abrufen.