Privates Institut für Anti-Aging Prävention Vitalität

Risiko Venenerkrankung

1.	Haben sie sichtbare Krampfadern?	Ja Nein
2.	Machen Ihnen diese Beschwerden? (Stauungsgefühl, Schweregefühl, Juckreiz, Krämpfe, Flüssigkeitseinlagerungen)	Ja Nein
3.	Sie haben keine Krampfadern, aber in Ihrer Familie hat jemand Krampfadern (Vater, Mutter, Geschwister)?	Ja Nein
4.	Hat ein Familienmitglied eine Thrombose durchgemacht?	Ja Nein
	Nur für statistische Zwecke. Sie sind: männlich weiblich Alter: ------ bis 18 19 - 35 36 - 50 51 - 70 ab 71 Gewicht [kg]: